Виктрелис инструкция по применению лекарственного препарата

Владелец регистрационного удостоверения: SCHERING-PLOUGH LABO, N.V. (Бельгия)

Код ATX: J05AE12

Активное вещество: боцепревир

Лекарственная форма: Виктрелис

Препарат отпускается по рецепту

Виктрелис

Капсулы

рег. №: ЛП-002070 от 23.05.13 - Отмена Гос. регистрации Дата перерегистрации: 30.06.15

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Виктрелис

Капсулы	1 капс.
боцепревир	200 мг

4 шт. - блистеры* (3) - стрипы (7) - пачки картонные.
4 шт. - блистеры* (3) - стрипы (7) - пачки картонные (4) - коробки картонные.

* 3 блистера соединены в стрип.

Клинико-фармакологическая группа

Противовирусный препарат, активный в отношении вируса гепатита C

Фармако-терапевтическая группа

Противовирусное средство

Фармакологическое действие

Препарат Виктрелис содержит в своем составе действующее вещество боцепревир. Боцепревир является ингибитором NS3 протеазы вируса гепатита С (ВГС). Боцепревир ковалентно, но обратимо, связывается с альфа-кетоамидной функциональной группой активного центра сериновой протеазы NS3 (Ser139), что приводит к ипгибированию репликации вируса в инфицированных вирусом гепатита С клетках хозяина.

Противовирусная активность в клеточной культуре

Противовирусную активность боцепревира оценивали биохимическим анализом, определяя связывание медленных ингибиторов NS3 протеазы и в системе репликона вируса гепатита С. Концентрации боцепревира, при которых наблюдали 50% (IC₅₀) и 90% (IC₉₀) ингибирование вируса, составляли соответственно около 200 нмоль и 400 нмоль при 72-часовом исследовании в культуре клеток. Предполагается, что потеря репликона РНК линейно зависит от времени воздействия боцепревира. Применение препарата Виктрелис в концентрации, соответствующей IC₉₀, в течение 72 ч привело к снижению концентрации РНК в репликоне в 10 раз. Пролонгированная экспозиция привела к снижению концентрации РНК в репликоне в 100 раз к 15 дню. Оценка различных комбинаций боцепревира с интерфероном альфа-2b, которые приводили к 90 % ингибированию репликона РНК, показала аддитивный эффект, при этом никаких признаков синергии или антагонизма не было обнаружено.

Резистентность

Резистентность вируса к боцепревиру оценивали на основании биохимического анализа и анализа репликонов. Биологическая активность боцепревира снижалась в 2-10 раз при наличии следующих основных аминокислотных замен (RAVs - resistant-associated amino acid variants): V36M, T54A, R155K и V170A, определяющих резистентность. Снижение активности боцепревира более, чем в 50 раз наблюдалось при наличии следующих RAVs: А156Т и A156V. Следует отметить, что репликоны, несущие RAV А156Т, обладают меньшей активностью, чем репликоны, несущие другие RAVs. Кратность увеличения резистентности, обусловленная двойными RAVs, была приблизительно равна кратности увеличения резистентности к препарату для отдельных ассоциированных с RAVs.

При обобщенном анализе данных по пациентам, ранее не получавшим противовирусную терапию и пациентам с неэффективной предшествующей терапией пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином в течение 4 недель и по пациентам с последующим приемом препарата Виктрелис в дозе 800 мг три раза в день в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2Ь и рибавирином в исследованиях III фазы, RAVs были обнаружены у 15% пациентов. У 53 % пациентов, получавших терапию препаратом Виктрелис и не достигших устойчивого вирусологического ответа, RAVs были обнаружены. Наиболее часто (> 25% пациентов) выявляемыми RAVs являлись V36M (61%) и R155K (68%) у пациентов, инфицированных вирусом генотипа 1а, и Т54А (42%), T54S (37%), A156S (26%) и V170A (32%) - у пациентов, инфицированных вирусом генотипа 1b. У 6% пациентов, принимавших препарат Виктрелис, чувствительность к интерферону (снижение ≥ 1-log₁₀ вирусной нагрузки на 4 неделе лечения) была связана с наличием меньшего количества RAVs в сравнении с 41 % пациентов, у которых наблюдалось снижение вирусной нагрузки < 1-log₁₀ (низкая чувствительность к интерферону). После окончания курса терапии препаратом Виктрелис у пациентов были взяты образцы крови для анализа на наличие RAVs. У 31 % пациентов более высокая чувствительность к интерферону была связана с обнаружением меньшего количества RAVs в сравнении с 68 % пациентов, у которых на 4 неделе лечения наблюдалось снижение вирусной нагрузки < 1-log₁₀. При обобщенном анализе количество RAVs перед началом терапии, по-видимому, не имело значимой связи с ответом на лечение у пациентов, принимавших препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином.

Результаты продолжающегося долгосрочного исследования пациентов, не достигших устойчивого вирусологического ответа при медиане продолжительности наблюдения около 2 лет, позволяют предположить, что после окончания терапии препаратом Виктрелис, с течением времени RAVs могут вернуться к "дикому" типу вируса.

Оценка влияния препарата Виктрелис на интервал QTc

В рандомизированном многодозовом плацебо- и активно-контролируемом перекрестном исследовании проводили оценку боцепревира в отношении его возможного влияния на QT/QTc интервалы при применении в сверхтерапевтических (1200 мг три раза в день) и терапевтических (800 мг три раза в день) дозах у 36 здоровых добровольцев.

Существенных различий в QTc-интервалах между группами участников, получавших боцепревир и плацебо, не выявлено.

Показания к применению

лечение хронического вирусного гепатита С (генотип 1 вируса гепатита С) в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином у взрослых пациентов (18 лет и старше) с компенсированным заболеванием печени, которые ранее не получали противовирусную терапию, либо пациентам, у которых предшествующее противовирусное лечение оказалось неэффективным.

Способ применения и дозы

Препарат Виктрелис необходимо принимать в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином. Перед применением необходимо ознакомиться с инструкциями по применению пэгинтерферона альфа и рибавирина.

Режим дозирования

Для приема внутрь. Рекомендуемая доза препарата Виктрелис составляет 800 мг внутрь три раза в день вместе с приемом пищи. Максимальная суточная доза препарата Виктрелис составляет 2400 мг.

Пациенты без цирроза печени, не получавшие ранее противовирусную терапию

Начинают терапию препаратами пэгинтерферон альфа и рибавирин в течение 4 недель (недели лечения 1 - 4).
На 5-ой неделе к препаратам пэгинтерферон альфа и рибавирин добавляют препарат Виктрелис в дозе 800 мг, три раза в день. Длительность терапии определяют в зависимости от вирусологического ответа (содержание РНК ВГС) через 8, 12 и 24 недели лечения («терапия по ответу») (см. Таблица 1).

Таблица 1. Продолжительность лечения («терапия по ответу») в зависимости от вирусологического ответа у пациентов без цирроза печени, ранее не получавших противовирусную терапию

Оценка результатов* (уровень РНК ВГС**)		Действие
8 недель лечения	24 недели лечения	Действие
Не определяется	Не определяется	Завершить терапию тремя препаратами через 28 недель лечения.
Определяется	Не определяется	1.Продолжить прием всех трех препаратов до окончания 28 недели лечения. 2.Далее принимать только пэгинтерферон альфа и рибавирин до окончания 48 недели лечения.
Правила отмены терапии: Если содержание РНК ВГС больше или равно 100 МЕ/мл через 12 недель лечения, все три препарата должны быть отменены. Если у пациента определяется РНК ВГС через 24 недели лечения, все три препарата должны быть отменены *В клинических исследованиях содержание РНК ВГС в плазме определяли, используя набор Roche COBAS^® TaqMan^® с порогом определения 9,3 МЕ/мл.

Пациенты без цирроза печени с неэффективной предшествующей противовирусной терапией (пациенты, частично ответившие на лечение или имевшие рецидив"):

Начинают терапию препаратами пэгинтерферон альфа и рибавиринв течение 4 недель (недели лечения 1 - 4);
На 5-ой неделе лечения к препаратам пэгинтерферон альфа и рибавирин добавляют препарат Виктрелис в дозе 800 мг три раза в день. Длительность терапии определяют в зависимости от вирусологического ответа (уровень РНК ВГС) через 8, 12 и 24 недели лечения («терапия по ответу») (см. Таблица 2).

Таблица 2. Продолжительность лечения («терапия по ответу») в зависимости от вирусологического ответа у пациентов без цирроза печени с неэффективной предшествующей терапией (пациенты, частично ответившие на лечение или имевшие рецидив)*

Оценка результатов (уровень РНК ВГС*)		Действие
8 недель лечения	24 недели лечения	Действие
Не определяется	Не определяется	Продолжить терапию тремя препаратами до завершения лечения через 36 недель.
Определяется	Не определяется	1. Продолжить применение всех трех препаратов до полных 36 недель лечения. 2. Далее принимать только пэгинтерферон альфа и рибавирин до полных 48 недель лечения.
* Пациенты, частично ответившие на лечение, это пациенты, у которых вирусная нагрузка снижалась до ≥ 2-log₁₀ через 12 недель, но устойчивый вирусологический ответ не был достигнут; пациенты, имевшие рецидив - это пациенты с неопределяемым содержанием РНК ВГС в конце периода терапии и последующим определяемым содержанием РНК ВГС в плазме крови по окончании периода наблюдения. **Правила отмены терапии: если содержание РНК ВГС больше или равно 100 МЕ/мл через 12 недель лечения, все три препарата должны быть отменены. Если у пациента определяется РНК ВГС через 24 недели лечения, все три препарата должны быть отменены. ***В клинических исследованиях содержание РНК ВГС в плазме определяли, используя набор Roche COBAS^® TaqMan^® с порогом определения 9,3 МЕ/мл.

Пациенты с отсутствием ответа ("нулевым" ответом) на предшествующее лечение:

Пациенты, у которых при предшествующем лечении пэгинтерфероном альфа и рибавирином через 12 недель лечения уровень РНК ВГС снижался менее чем на 2-log₁₀ (пациенты с "нулевым" ответом), в течение 4 недель должны принимать пэгинтерферон альфа и рибавирин, а затем в течение 44 недель - препарат Виктрелис в дозе 800 мг три раза в день в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином. Если у этих пациентов через 12 недель лечения уровень вирусной нагрузки больше или равен 100 МЕ/мл или через 24 недели лечения обнаруживается РНК ВГС, следует прекратить прием всех трех препаратов.

Пациенты с циррозом печени:

Пациентам с компенсированным циррозом печени назначают пэгинтерферон альфа и рибавирин в течение 4 недель с последующим добавлением к терапии препарата Виктрелис в дозе 800 мг три раза в день в течение 44 недель. Если у пациентов через 12 недель лечения уровень РНК ВГС больше или равно 100 МЕ/мл или через 24 недели лечения обнаруживается РНК ВГС, следует прекратить прием всех трех препаратов.

Пропуск приема очередной дозы препарата:

Если пациент пропустил прием дозы препарата и до следующего приема остается менее 2 часов, то пропущенную дозу принимать не следует.

Если пациент пропустил прием дозы и до следующего приема остается 2 или более часов, пациент должен принять пропущенную дозу вместе с пищей и далее следовать нормальному режиму дозирования.

Изменение дозы:

Не рекомендовано снижать дозу препарата Виктрелис.
Если у пациента наблюдаются серьезные нежелательные побочные реакции, потенциально связанные с приемом пэгинтерферона альфа и рибавирина, следует уменьшить дозу пэгинтерферона альфа и/или рибавирина.
За дополнительной информацией необходимо обратиться к инструкциям по применению пэгинтерферона альфа и рибавирина.
Препарат Виктрелис следует принимать только в комбинации с пэгинтерфероном альфа ирибавирином.

Почечная недостаточность:

Пациентам с любой степенью почечной недостаточности не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис (см. раздел "Фармакологические свойства").

Печеночная недостаточность:

Пациентам с любой степенью печеночной недостаточности не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис. Препарат Виктрелис в сочетании с пэгинтерфероном альфа и рибавирином противопоказан пациентам с декомпенсированным циррозом печени (функциональный класс цирроза печени В и С по системе Чайлд-Пью более 6 баллов) (см. разделы "Фармакологические свойства" и "Противопоказания").

Дети:

Безопасность, эффективность и фармакокинетика препарата Виктрелис у детей в возрасте до 18 лет не изучалась.

Пациенты пожилого возраста:

Количество пациентов пожилого возраста (65 лет и старше), принимавших участие в клинических исследованиях препарата Виктрелис, было недостаточным для определения, отличается ли терапевтический ответ в группе пожилых пациентов от группы молодых пациентов. В результате других клинических исследований не были выявлены различия в реакциях у молодых и пожилых пациентов на исследуемый препарат.

Коинфицирование ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека):

Профиль безопасности и эффективности препарата Виктрелис применяемого отдельно или в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавнрином для лечения хронического вирусного гепатита С (генотип 1) для пациентов, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом гепатита С, не установлен.

Коинфицирование вирусом гепатита В:

Профиль безопасности и эффективности препарата Виктрелис применяемого отдельно или в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавнрином для лечения хронического вирусного гепатита С (генотип 1) для пациентов, коинфицированных вирусом гепатита В и вирусом гепатита С, не изучен.

Пациенты после трансплантации органов:

Профиль безопасности и эффективности препарата Виктрелис, применяемого отдельно или в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавнрином для лечения хронического вирусного гепатита С (генотип 1) у пациентов, которым была проведена трансплантация печени или других органов, не изучен.

Побочное действие

Профиль безопасности основан на объединенных данных по безопасности двух клинических исследований с участием около 1500 пациентов, принимавших препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином: одного исследования - с участием пациентов, не получавших ранее терапию, и другого клинического исследования - с участием пациентов, у которых предшествующая терапия оказалась неэффективной.
Наиболее частыми нежелательными реакциями были повышенная утомляемость, анемия, тошнота, головная боль и дисгевзия.
Наиболее распространенной причиной снижения доз препаратов была анемия, которая чаще развивалась у пациентов, получавших терапию препаратом Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином, чем у пациентов, получавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин.

Нежелательные реакции приведены ниже и дифференцированы по системно-органным классам с указанием частоты возникновенняючень часто ( ≥1/10), часто (от 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1 000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1 000).
Нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических исследовании препарата Виктрелис при применении в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином^1,2

Органы и системы органов	Побочные эффекты
Инфекционные и паразитарные заболевании
Часто:	Бронхит, воспаление подкожной жировой клетчатки, простой герпес, грипп, грибковые инфекции полости рта, синусит
Нечасто:	Гастроэнтерит, пневмония, стафилококковая инфекция*, кандидоз, инфекционные заболевания уха, грибковые поражения кожи, назофарингит, онихомикоз, фарингит, инфекции дыхательных путей, ринит, инфекционные поражения кожи, инфекции мочевыводящих путей
Редко:	Эпиглоттит*, средний отит, сепсис
Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы)
Редко:	Новообразования щитовидной железы (узловая форма)
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Очень часто:	Анемия, нейтропения
Часто:	Лейкопения, тромбоцитопения
Нечасто:	Геморрагический диатез, лимфаденопатия, лимфопения
Редко:	Гемолиз
Нарушения со стороны иммунной системы
Редко:	Саркоидоз*, порфирия (за исключением острой)
Нарушения со стороны эндокринной системы
Часто:	Зоб, гипотиреоз
Нечасто:	Гипертиреоидизм
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Очень часто:	Снижение аппетита*
Часто:	Дегидратация, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия
Нечасто:	Гипокалиемия*. расстройства аппетита, сахарный диабет, подагра, гиперкальциемия
Нарушения психики
Очень часто:	Тревожность, депрессия, бессонница, раздражительность
Часто:	Аффективная лабильность, ажитация, расстройства либидо, расстройства настроения,расстройства сна
Нечасто:	Агрессия, гомицидальные мысли, панические атаки, паранойя, злоупотребление психотропными веществами, суицидальные мысли, аномальное поведение, гнев, апатия, спутанность сознания, изменения ментального статуса, беспокойство
Редко:	Биполярное расстройство, завершенное самоубийство, попытка самоубийства*, слуховые галлюцинации, визуальные галлюцинации, психическая декомпенсация
Нарушения со стороны нервной системы
Очень часто:	Головокружение, головная боль
Часто:	Гипестезия, парестезия, обморок*, амнезия, нарушение внимания, ухудшение памяти, мигрень, паросмия, тремор, головокружение
Нечасто:	Периферическая невропатия*, когнитивные расстройства, гиперестезия, заторможенность, потеря сознания, психические нарушения, невралгия, предобморочное состояние
Редко:	Церебральная ишемия*, энцефалопатия
Нарушения со стороны органа зрения
Часто:	Сухость глаз, ретинальный экссудат, нечеткость зрения, ухудшение зрения
Нечасто:	Ишемия сетчатки, ретинопатия, сенсорные нарушения, неприятные ощущения в глазу, кровоизлияния в конъюнктиву, конъюнктивит, болезненные ощущения в глазу, зуд, припухлость глаз, отечность век, слезоточивость, гиперемия глаз, светобоязнь
Редко:	Отек диска зрительного нерва
Нарушения со стороны слуха и лабиринтные нарушения
Часто:	Звон в ушах
Нечасто:	Глухота*, ощущение дискомфорта в ухе, нарушение слуха
Нарушения со стороны сердца
Часто:	Сердцебиение
Нечасто:	Тахикардия*, аритмия, сердечно-сосудистые расстройства
Редко:	Острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, ИБС, перикардит, экссудативный перикардит
Нарушения со стороны сосудов
Часто:	Гипотензия*, гипертензия
Нечасто:	Тромбоз глубоких вен*, приливы крови к лицу, бледность, синдром холодных конечностей
Редко:	Венозный тромбоз
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Очень часто:	Кашель, одышка
Часто:	Носовое кровотечение, заложенность носа, боли в ротоглотке, заложенность дыхательных путей, придаточных пазух, свистящее дыхание
Нечасто:	Плевральные боли, легочная эмболия, сухость в горле, дисфония, повышенная секреция верхних дыхательных путей, образование везикул в области ротоглотки
Редко:	Плевральный фиброз*, ортопноэ, дыхательная недостаточность
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Очень часто:	Диарея, тошнота, рвота*, сухость во рту, извращение вкуса
Часто:	Боли в животе, боли в верхней части живота, запор, гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, геморрой*, дискомфорт в животе, вздутие живота, дискомфорт в аноректальной области, афтозный стоматит, хейлит, диспепсия, метеоризм, глоссалгия, язвы слизистой оболочки полости рта, боли в ротовой полости, стоматит, нарушения со стороны зубов
Нечасто:	Боли в нижней части живота, гастрит, панкреатит*, анальный зуд, колит, дисфагия, изменение цвета каловых масс, усиление перистальтики, кровоточивость десен, болевые ощущения в деснах, гингивит, глоссит, сухость губ, одинофагия, прокталгия, ректальные кровотечения, гиперсекреция слюны, повышенная чувствительность зубов, изменение цвета языка, язвы на языке
Редко:	Функциональная недостаточность поджелудочной железы
Нарушения со стороны печени и желчевыводяших путей
Нечасто:	Гипербилирубинемия
Редко:	Холецистит*
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Очень часто:	Алопеция, сухость кожи, зуд, сыпь
Часто:	Дерматит, экзема, эритема, гипергидроз, ночные поты, периферические отеки, псориаз, эритематозная сыпь, макулярная сыпь, пятнисто-папулезная сыпь, папулезная сыпь, зудящая сыпь, кожные поражения
Нечасто:	Фоточувствительность, кожные язвы, крапивница
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Очень часто:	Артралгия, миалгия
Часто:	Боль в спине, боль в конечностях, мышечные спазмы, мышечная слабость, боли в области шеи
Нечасто:	Костно-мышечные боли в грудной клетке*, артрит, боли в костях, отечность суставов, костно-мышечные боли
Нарушения со стороны почек н мочены водящих путей
Часто:	Поллакиурия
Нечасто:	Дизурия, никтурия
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
Часто:	Эректильная дисфункция
Нечасто:	Аменорея, меноррагия, метроррагия
Редко:	Аспермия
Общие расстройства и нарушения и месте введения
Очень часто:	Астения, озноб, повышенная утомляемость, лихорадка*, гриппоподобный синдром
Часто:	Дискомфорт в области грудной клетки, боль в груди, недомогание*, ощущение изменения температуры тела, сухость слизистых оболочек, боль
Нечасто:	Ощущение ненормального состояния, ухудшение процессов заживления, некардиальные боли в грудной клетке
Отклонения в результатах лабораторных исследований
Очень часто:	Снижение массы тела
11ечасю:	Сердечные шумы, повышение частоты сердечных сокращений
Примечания: * Включает нежелательные реакции, возникшие в ходе клинических исследований. По оценке исследователя могут быть серьезными. ¹Поскольку препарат Виктрелис назначают в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином, необходимо ознакомиться с соответствующим разделом инструкций по применению пэгинтерферона альфа и рибавирина. ²Реакции в месте инъекции не были включены, поскольку боцепревир вводится перорально.

Анемия

Развитие анемии наблюдалось у 49% пациентов, получавших препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином, по сравнению с 29% пациентов, получавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин. Добавление препарата Виктрелис приводило к дополнительному снижению концентрации гемоглобина приблизительно на 1 г/дл. Среднее снижение концентрации гемоглобина по сравнению с исходным значением было больше у пациентов, ранее получавших терапию, по сравнению с пациентами, не получавшими предшествующую терапию. По причине возникновения анемии/гемолитической анемии дважды производили корректировку дозы у 26% пациентов, принимавших препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином, по сравнению с 13% пациентов, принимавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин. В клинических исследованиях доля пациентов, которые получали эритропоэтин для лечения анемии, составила 43% в группе, получавший препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином, по сравнению с 24% в группе, получавшей лечение только пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином. Большинство пациентов с анемией при концентрации гемоглобина ≤10 г/дл (6,2 ммоль/л) получали эритропоэтин. Количество пациентов, которым было сделано переливание крови с целью лечения анемии, составило 3% в группе, принимавшей препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином, по сравнению с < 1% пациентов, принимавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин.

Нейтрофилы

Количество пациентов с пониженным содержанием нейтрофилов в крови было выше в группе пациентов, получавших препарат Виктрелис по сравнению с группой пациентов, получавшей только препараты пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин. Процент пациентов с нейтропенией 3-4 степени (число нейтрофилов < 0,75 х 10⁹ клеток/л) был выше пациентов группе, получавшей препарат Виктрелис (29%), по сравнению с группой плацебо (17%) в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином. Снижение концентрации нейтрофилов до уровня <0,5 х 10⁹ клеток/л (4-я степень нейтропении) отмечено у 7% пациентов из группы препарата Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином и у 4% пациентов, получавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин.

Тромбоциты

Снижение концентрации тромбоцитов наблюдали у 3% пациентов, получавших препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином, и у 1 % пациентов, получавших только пэгинтерферон альфа-2b и рибавирин. В обеих группах пациенты с циррозом печени были подвержены большему риску развития тромбоцитопении 3-4 степени, по сравнению с пациентами без цирроза печени.

Другие данные лабораторных исследований

Добавление препарата Виктрелис к терапии с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавнрином было связано с увеличением частоты случаев повышения концентрации мочевой кислоты, триглицеридов и общего холестерина по сравнению с таковой при лечении только пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к боцепревиру или любому другому компоненту препарата;
аутоиммунный гепатит;
печеночная недостаточность (функциональный класс В и С по системе Чайлд-Пью, более 6 баллов);
комбинированное применение лекарственных препаратов, клиренс которых опосредован действием изоферментов CYP3A4/5, и для которых повышенные плазменные концентрации связаны с серьезными и/или опасными для жизни побочными реакциями. Например, принимаемые перорально препараты мидазолам, амиодарон, астемизол, бепридил, пимозид, пропафенон, хинидин, симвастатин, ловастатин и производные спорыньи (дигидроэрготамин, эргометрин, эрготамин, метилэргоновин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);
детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены);
беременность.

С осторожностью:

Анемия

Сообщалось о случаях развития анемии при лечении пэгинтерфероном альфа/рибавирином. Добавление препарата Виктрелис в схему лечения с пэгинтерфероном альфа и рибаирином приводит к дополнительному снижению концентрации гемоглобина в сыворотке крови. Перед началом комбинированной терапии с применением препарата Виктрелис и через 4 и 8 недель лечения, а также в дальнейшем в течение курса лечения при необходимости, требуется провести полный анализ крови. Снижение концентрации гемоглобина в крови до менее 10г/дл может служить основанием для уменьшения дозы или прекращения приема рибавирина и/или назначении терапии эритропоэтином (эпоэтин альфа) (см. разделы "Побочное действие" и "Фармакодинамика").

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании частота достижения устойчивого вирусологического ответа и общая переносимость препарата Виктрелис была сопоставима при снижении дозы рибавирина или при приеме эритропоэтина.
Для получения информации относительно уменьшения дозы и/или прерывания лечения рибавирином необходимо обратиться к инструкции по применению препарата рибавирина.

Нейтропения

В ходе клинических исследований фаз II и III концентрация нейтрофилов составила менее 0,5 х 10⁹ клеток/л у 7% пациентов, получавших лечение комбинацией препарата Виктрелис с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином, по сравнению с 4% пациентов, получавших лечение только пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином. У трех пациентов развились связанные с нейтропенией серьезные или жизнеугрожающие инфекции. У двух пациентов при приеме препарата Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа-2b и рибавирином была зафиксирована угрожающая жизни нейтропения. Перед началом комбинированной терапии с применением препарата Виктрелис всем пациентам необходимо провести общий анализ крови. Полный анализ крови необходимо проводить через 4, 8 и 12 недель лечения и далее, при наличии клинической целесообразности. В случае снижения концентрации нейтрофилов может потребоваться уменьшение дозы или отмена пэгинтерферона альфа и рибавирина.

Для получения информации относительно уменьшения дозы и/или прерывания лечения рибавирином необходимо обратиться к инструкции по применению препаратов пэгинтерферона альфа и рибавирина.

Препараты, содержащие дроспиренон

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Виктрелис у пациентов, принимающих препараты, содержащие дроспиренон и пациентов, принимающих калиевые диуретики умеренного действия, поскольку возможен риск развития гиперкалиемии. Следует рассмотреть возможность применения альтернативных методов контрацепции (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами").

Индукторы изофермента CYP3A4

Не рекомендуется одновременное применение препарата Виктрелис с сильными индукторами изофермента CYP3A4 (рифампицином, карбамазепином, фенобарбиталом и фенитоином).

Монотерапия ингибиторами протеазы вируса гепатита С

На основании результатов клинических исследований, препарат Виктрелис не должен применяться в качестве монотерапии вирусного гепатита С, поскольку существует большая вероятность возникновения резистентности к препарату (см. раздел "Фармакодинамика").
Неизвестно, какое действие окажет препарат Виктрелис на активность последовательно применяемых ингибиторов протеазы вируса гепатита С, включая повторное назначение препарата Виктрелис.

Применение у пациентов с редкими наследственными заболеваниями

Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, врожденная лактазная недостаточность или синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы, не следует принимать препарат Виктрелис.

Применение у детей

Противопоказан детям в возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность не изучены);

Особые указания

При применении препарата Виктрелис допускается его хранение при температуре не выше 25°С не более 3 месяцев.Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмамиВлияние препарата Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином на способность управлять транспортными средствами и использовать различные механизмы не изучалась. Однако некоторые побочные реакции, наблюдаемые у пациентов, могут оказать воздействие на способность управлять транспортными средствами и работать с различными механизмами. Индивидуальная реакция на препарат Виктрелис в сочетании с пэгинтерфероном альфа и рибавирином может различаться. Пациентов следует проинформировать, что применение препарата может вызвать утомляемость, головокружение, обморок и нечеткость зрения (см. раздел "Побочное действие").

Лекарственное взаимодействие

Препарат Виктрелис является сильным ингибитором изофермеитов CYP3A4/5. Одновременное применение препарата Виктрелис и препаратов, в основном метаболизируемых изоферментами CYP3A4/5, может привести к повышению их концентрации в плазме и способствовать усилению или продлению их терапевтического эффекта и появлению нежелательных побочные реакций (см. Таблица 4). Препарат Виктрелис in vitro не ингибирует изофермепты CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 или CYP2E1 и не индуцирует изоферменты CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 или CYP3A4/5.В исследовании лекарственных взаимодействий, включающих дигоксин, препарат Виктрелис показал ограниченную способность ингибировать р-гликопротеин в клинически значимых концентрациях.Препарат Виктрелис частично метаболизируется под действием изофермента CYP3A4/5. Совместное применение препарата Виктрелис с препаратами, индуцирующими или ингибирующими активность изофермеитов CYP3A4/5, может способствовать увеличению или уменьшению концентрации боцепревира.В исследованиях in vitro было показано, что боцепревир является субстратом р-гликопротеина.Препарат Виктрелис в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином, противопоказан в случае совместного применения с препаратами, выведение которых в большой степени зависит от активности изофермеитов CYP3A4/5, и для которых повышенные плазменные концентрации связаны с серьезными и/или опасными для жизни нежелательными побочными реакциями. Например, принимаемые перорально препараты мидазолам, амиодарон, астемизол, бепридил, пимозид, пропафенон, хинидин, ловастатин, правастатин и производные соединения спорыньи (дигидроэрготамин, эргометрин, эрготамин, метилэргоновин) (см. раздел «Противопоказания»). Таблица 4. Данные по фармакокинетическим взаимодействиям

Лекарственные препараты по терапевтическим группам	*Взаимодействие (предполагаемый механизм действия, если известен)**	Рекомендации по совместному приему
Антиаритмические препараты
Дигоксин (0,25мг дигоксина однократно + 800 мг препарата Виктрелис три раза в день)	Дигоксин AUC↑19% Дигоксин C_max↑ 18%	Не требуется коррекция дозы дигоксина или препарата Виктрелис. Пациенты, получающие дигоксин, должны находиться под наблюдением.
Противовирусные средства
Пэгинтерферон альфа-2b(пэгинтерферон альфа-2b 1,5мкг/кг подкожно один раз в неделю + препарат Виктрелис 400 мг три раза в день)	Боцепревир AUC** ↔ Боцепревир C_max↓ 12% Боцепревир C_min - неприменимоПэгинтерферон альфа-2bAUC↓ 1%^1,2Пэгинтерферон альфа-2b C_max - неприменимо	Не требуется коррекция дозы пэгинтерферон альфа-2b и препарата Виктрелис.
Антибиотики
Кларитромицин (в комбинации с дифлунисалом)(кларитромицин: 500 мг три раза в день + дифлунисал 500 мг два или три раза в день + препарат Виктрелис 400 мг 2 раза в день)	Боцепревир AUC↑ 21% Боцепревир C_max↑36% Боцепревир C_min↓ 15%	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис в комбинации с кларитромицином или в комбинации с кларитромицином и дифлунисалом.
Противогрибковые препараты
Кетоконазол(кетоконазол 400мг два раза в день + препарат Виктрелис 400 мг однократно)	Боцепревир AUC↑ 131% Боцепревир C_max↑ 41% Боцепревир C_min- неприменимо (ингибирование изоферментов CYP3A4/5 и/или р-гликопротеин)	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис или кетоконазола.
Противовирусные (ВИЧ) средства
Ингибитор интегразы ВИЧ
Ралтегравир(ралтегравир 400 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Ралтегравир AUC↑ 4%*** Ралтегравир C_max↑ 11% Ралтегравир С_12ч↓ 25%	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис или ралтегравира.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ)
Тенофовир(тенофовир 300 мг ежедневно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↑ 8%** Боцепревир C_max↑ 5% Боцепревир C_min↑ 8%Тенофовир AUC↑ 5% Тенофовир C_max↑32%	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис или тенофовира.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Эфавиренз(эфавиренз 600мг ежедневно + препарат Виктрелис 800мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 19%** Боцепревир C_max↓ 8% Боцепревир C_min↓ 44%Эфавиренз AUC↑ 20% Эфавиренз C_max↑ 11% (индукция изофермента CYP3A4 - воздействие на боцепревир)	При приеме препарата Виктрелис в комбинации с эфавирензом минимальная концентрация боцепревира в плазме снижалась. Влияние данного снижения минимальной концентрации препарата Виктрелис на клинические последствия не оценивалось.
Этравирин(этравирин 200 мг каждые 12 ч + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↑ 10% Боцепревир C_max↑ 10% Боцепревир С_8ч↓12%Этравирин AUC↓ 23%Этравирин C_max 24%Этравирин С↓ 29%	Непосредственная оценка клинической значимости снижения этих фармакокинетические параметров этравирина не проводилась.
Ингибиторы протеазы ВИЧ
Атазанавир/ритонавир(атазанавир 300 мг + ритонавир 100 мг ежедневно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 5% Боцепревир C_max↓17% Боцепревир C_min↓ 18%Атазанавир AUC↓ 35% Атазанавир C_max↓ 25% Атазанавир C_min↓49%Ритонавир AUC↓ 36% Ритонавир C_max↓ 27% Ритонавир C_min↓ 45%	Не рекомендуется совместный прием атазанавира/ритонавира и препарата Виктрелис.
Дарунавир/ритонавир(дарунавир 600 мг + ритонавир 100 мг два раза в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 32% Боцепревир C_max↓25% Боцепревир C_min↓ 35%Дарунавир AUC↓ 44% Дарунавир C_max↓ 36%Дарунавир C_min↓59%Ритонавир AUC↓ 27% Ритонавир C_max↓ 13% Ритонавир C_min↓ 45%	Не рекомендуется совместный прием дарунавира/ритонавира и препарата Виктрелис.
Лопинавир/ритонавир(лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг два раза в день + Виктрелис800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 45% Боцепревир C_max↓50% Боцепревир C_min↓ 57%Лопинавир AUC↓ 34% Лопинавир C_max↓ 30% Лопинавир C_min↓43%Ритонавир AUC↓ 22% Ритонавир C_max↓ 12% Ритонавир C_min↓ 42%	Не рекомендуется совместный прием лопинавира/ритонавира и препарата Виктрелис.
Ритонавир(ритонавир 100мг один раз в день + препарат Виктрелис 400 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↑ 19% Боцепревир C_max↓27% Боцепревир Сmin↑ 4%(за счет ингибирования изоферментов CYP3A4/5)	При приеме препарата Виктрелис в комбинации с ритонавиром концентрация боцепревира снижается.
Анальгезирующие наркотические средства/опиоидные
Бупренорфин/налоксон(бупренорфин/налоксон 8/2 -24/6 мг в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 12% Боцепревир C_max↓18% Боцепревир C_min↓ 5%Бупренорфин AUC↑ 19%Бупренорфин C_max↑ 18%Бупренорфин C_min↑ 31%Налоксон AUC↑ 33%Налоксон C_max↑ 9%	Не требуется коррекция дозы бупренорфина/налоксона или препарата Виктрелис.
Метадон(метадон 20-150 мг один раз в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 20% Боцепревир C_max↓38% Боцепревир C_min↑ 3%R-метадон AUC↓ 15%R-метадон C_max↓10%R-метадон C_min↓ 19%S-метадон AUC↓ 22%S-метадон C_max↓17%S-метадон C_min↓ 26%(за счет ингибирования изоферментов CYP3A4/5)	Не требуется коррекция дозы метадона или препарата Виктрелис. Отдельным пациентам может потребоваться дополнительное титрование дозы метадона, в начале/по окончании приема препарата Виктрелис, для обеспечения клинического эффекта метадона.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Дифлунизал(дифлунизал 250мг два раза в день + препарат Виктрелис 800мг два или три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 4% Боцепревир C_max↓14% Боцепревир Сmin↑ 31%	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис или дифлунизала.
Ибупрофен(ибупрофен 600мг три раза в день + препарат Виктрелис 400мг однократно)	Боцепревир AUC↑ 4% Боцепревир C_max↑14% Боцепревир C_min - неприменимо	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис или ибупрофена.
Антидепрессанты
Эсциталопрам(эсциталопрам 10 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 9% Боцепревир C_max↑2%Эсциталопрам AUC↓ 21%Эсциталопрам C_max↓19%	При одновременном применении эсциталопрама с препаратом Виктрелис концентрация эсциталопрама немного снижалась. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как эсциталопрам, имеют широкий терапевтический индекс, однако при совместном применении с препаратом Виктрелис может потребоваться коррекция дозы.
Глюкокортикостероиды
Преднизон(преднизон 40 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Преднизон AUC↑ 22% Преднизон C_max↓14%Преднизолон AUC↑ 37% Преднизон C_max↓16%	Не требуется коррекция дозы препарата Виктрелис. Пациенты, получающие преднизон и препарат Виктрелис, должны находиться под наблюдением.
Гиполипидемические средства
Аторвастатин(аторвастатин 40 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓5% Боцепревир C_max↑4%Аторвастатин AUC↑130% Аторвастатин C_max↑166% (ингибирование изоферментов CYP3A4/5 и OATPB1)	Концентрация аторвастатина повышалась при одновременном применении с препаратом Виктрелис, поэтому при одновременном назначении следует уменьшить дозу аторвастатина. Пациенты, получающие аторвастатин в суточной дозе превышающей 40 мг, должны находиться под наблюдением.
Правастатин(правастатин 40 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓6% Боцепревир C_max↓7%правастатин AUC↑63% правастатин C_max↑ 49% (ингибирование изофермента OATPB1)	Одновременное применение правастатина с препаратом Виктрелис повышало концентрацию правастатина, при этом лечение правастатином может быть начато в рекомендованных дозах. Пациенты, получающие правастатин и препарат Виктрелис, должны находиться под наблюдением.
Иммунодепрессанты
Циклоспорин(циклоспорин 100 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг однократно)(циклоспорин 100 мг однократно +препарат Виктрелис три раза в день)	Боцепревир AUC↑ 16% Боцепревир C_max↑8%Циклоспорин AUC↑168% Циклоспорин C_max ↑101%(влияние на циклоспорин обусловлено ингибированием изоферментов CYP3A4/5)	При одновременном применении с препаратомВиктрелис следует ожидать коррекции дозы циклоспорина, при этом следует руководствоватьсярезультатами тщательного контроля концентрациициклоспорина в крови, контроля функции почек ипобочных реакций, связанных с приемом циклоспорина
Такролимус(такролимус 0,5 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг однократно)(такролимус 0,5 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↔Боцепревир C_max↓3%Такролимус AUC↑ 1610% Такролимус C_max↑ 890%(влияние на такролимус обусловлено ингибированием изоферментов CYP3A4/5)	Одновременное применение такролимуса с препаратом Виктрелис требует значительного снижения дозы и продление интервала дозирования для такролимуса, при этом необходим тщательный контроль концентрации такролимуса в крови, контроль функции почек и контроль побочных эффектов, связанных с применением такролимуса
Сиролимус	Взаимодействие не изучалось	Ожидается, что при одновременном примении с препаратом Виктрелис концентрация сиролимуса в крови значительно возрастет. Рекомендуется тщательный контроль концентрации сиролимуса в крови
Контрацептивные средства
Дроспиренон/Этинилилэстрадиол(дроспиренон 3 мг один раз в день + этинилэстрадиол 0,02 мг один раз в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Дроспиренон AUC↑ 99%Дроспиренон C_max↑ 57%Этинилэстрадиол AUC↓ 24%Этинилэстрадиол C_max↔(Дроспиренон - ингибирует изоферменты CYP3A4/5)	Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Виктрелис у пациентов,принимающих препараты, содержащие дроспиренон и пациентов, принимающих калиевые диуретики умеренного действия,поскольку возможен риск развития гиперкалиемии.Следует рассмотреть возможность примененияальтернативных методов контрацепции.
Норэтиндрон/этинилэстрадиол(норэтиндрон 1 мг один раз в день + этинилэстрадиол 0,035 мг один раз в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Норэтиндрон AUC_0-24ч ↓14% Норэтиндрон C_max ↓17%Этинилэстрадиол AUC_0-24ч ↓26%Этинилэстрадиол C_max ↓21%	Концентрация этинилэстрадиола снижалась при одновременном применении с боцепревиром. Концентрация прогестерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке показывают, что овуляция подавляется при одновременном применении этинилэстрадиола/норэтиндрона с препаратом Виктрелис.Влияние одновременного применения препарата Виктрелис и этинилэстрадиола/норэтиндрона на эффективность этого комбинированногоорального контрацептива маловероятно (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания").
Ингибитор протонной помпы
Омепразол(омепразол 40 мг один раз в день + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Боцепревир AUC↓ 8% Боцепревир C_max↓6% Боцепревир С_8ч↑ 17%Омепразол AUC↑6% Омепразол C_max↑3%Омепразол С_8ч↑ 12%	Не требуется коррекция дозы омепразола или препарата Виктрелис.
Седативные средства
Мидазолам (для приема внутрь)(4 мг однократно + препарат Виктрелис 800 мг три раза в день)	Мидазолам AUC↑430 % Мидазолам C_max↑177 % (ингибирование изоферментов CYP3A4/5)	Одновременное применение с препаратом Виктрелис противопоказано.
Алпразолам, мидазолам, триазолам (внутривенное введение)	Взаимодействия не изучены (ингибирование изоферментов CYP3A4/5)	Должно проводиться тщательное клиническоеотслеживание случаев угнетения дыхания и/илизатянувшегося седативного состояния во времяодновременного применения препаратаВиктрелис с внутривенным введением бензодиазепинов (алпразолам, мидазолам,триазолам). Необходима коррекция дозы бензодиазепина.

* Взаимодействие препарата Виктрелис с другими лекарственными средствами (изменение оценки среднего соотношения при применении препарата Виктрелис в комбинации с другими средствами/при применении только препарата Виктрелис ): ↓ соответствует снижению оценки среднего соотношения; ↑ соответствует повышению оценки среднего соотношения; ↔ свидетельствует об отсутствии изменений.** 0-8 ч*** 0-12 ч**** по сравнению с данными, полученными у группы "исторического контроля"¹0-168 ч²Указаны комбинированные значения AUC для когорт пациентов, принимавших дозы 200 мг и 400 мг.

Другие препараты на эту букву:

Веро-ОндансетронПротиворвотное средство - серотониновых рецепторов антагонист ВиндакельДругие препараты для лечения заболеваний нервной системы ВелкардиоАльфа- и бета-адреноблокатор Винкристин-ТеваПротивоопухолевое средство, алкалоид Визин® КлассическийАльфа-адреномиметик Веро-ЛевокарбидопаПротивопаркинсоническое средство (дофамина предшественник+декарбоксилазы периферической ингибитор)ВориконазолПротивогрибковое средство Веро-ЭпирубицинПротивоопухолевое средство, антибиотик ВиалферГемопоэза стимулятор-железа препарат ВикасолВитамина K аналог синтетический Валусал®НПВП Вакцина туберкулезная БЦЖМИБП-вакцина Верапамил-ЭскомБМКК Вакцина паротитно-коревая культуральная живаяМИБП-вакцина Валерианахель®Гомеопатическое средство Велсон®Адаптогенное средство Веро-КладрибинПротивоопухолевое средство, антиметаболит Вискен®Бета-адреноблокатор с СМА Возулим-РИнсулин короткого действия Вимизайм™Ферментное средство Вода для инъекций буфусРастворитель

Маммология

Виктрелис инструкция по применению лекарственного препарата

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Виктрелис

Клинико-фармакологическая группа

Фармако-терапевтическая группа

Фармакологическое действие

Показания к применению

Способ применения и дозы

Побочное действие

Противопоказания к применению

Применение у детей

Особые указания

Лекарственное взаимодействие

Другие препараты на эту букву:

Болит грудь после родов: что делать?

Когда и зачем подростку нужен маммолог?

Трещины сосков и как от них избавиться

Кесарево сечение: виды, показания, восстановление

Молочница у беременных: почему она возникает и как ее вылечить

Паллиативная помощь: Что изменится в России для неизлечимо больных людей

Как лечить ОРВИ при беременности?

Как оказать первую помощь при родах?

Обвисла грудь после родов: как вернуть прежние формы?

Сокращение матки после родов: какая норма?

«Болит матка после родов»… а вы ловили себя на этой мысли?