Паллиативная помощь: Что изменится в России для неизлечимо больных людей

В марте 2019 года вступил в силу российский Закон № 18-ФЗ об оказании паллиативной помощи. В связи с этим в Законе «Об охране здоровья граждан» появились важнейшие изменения. Они относятся к поддержке неизлечимо больных людей и их близких, а также к действиям врачей в сложных ситуациях.

Паллиативная помощь: что это и кому ее оказывают?

Паллиативная помощь связана не с лечением, а с поддержкой неизлечимо больного человека. Сюда входят любые медицинские мероприятия, которые способны облегчить страдания, уменьшить боль и улучшить качество жизни умирающего человека. Помощь близким неизлечимо больного не менее важна (особенно, если в семье умирает ребенок), поэтому к паллиативу относят также социально-психологическую поддержку, а при необходимости — еще и духовную.

Когда человека уже нельзя вылечить, очень важно, чтобы его последние дни прошли без страданий. И если умирающий и его близкие приняли решение, что уход неизлечимо больного пройдет не в хосписе, а дома, человеку необходимо обеспечить специальные лекарства, особое питание и грамотные процедуры. До вступления в силу Закона о паллиативной помощи в России было сложно получить любую поддержку со стороны врачей, поскольку несовершенство законодательства расценивало многие медицинские мероприятия как преступление.

О чем говорится в новом Законе?

Теперь необходимую паллиативную помощь можно получать не только в больнице, но и дома — для России это поистине революционное новшество. Ведь раньше обезболивающие уколы морфия онкологическому пациенту или подключение больного к аппарату ИВЛ на законном основании можно было делать только в клинике. И если подобную помощь и оказывали кому-то из умирающих пациентов дома, то это было незаконно и далеко не каждой семье по карману. Когда к страдающему от боли человеку вызывали Скорую, но единственное, чем она пыталась помочь — уколом баралгина, который практически не обезболивал. При этом сильнодействующих средств у бригады врачей не было.

Теперь получить любую специализированную паллиативную помощь для облегчения страданий больного можно в любом месте — в поликлинике, стационаре, дома, в хосписе. И абсолютно законно. Кроме того, любые посильные виды помощи на законном основании сотрудникам хосписов теперь могут оказывать не только органы соцзащиты, но и волонтеры, благотворительные и религиозные фонды и организации.

Как строится организация паллиативной медицинской помощи: чем поможет врач

Если раньше даже самый неравнодушный, но законопослушный врач мог только развести руками вместо конкретной помощи, то теперь Закон предоставил ему возможность реального участия. Глобальным новшеством для России является возможность получения паллиативной помощи на дому: необходимые медицинские изделия и оборудование безнадежно больному пациенту при необходимости обязаны бесплатно доставлять на дом. Все средства — начиная от банального судна и памперса до систем вентиляции — родственники умирающего раньше покупали сами, если могли себе это позволить. А если не могли — уход за умирающим дома был чрезвычайно сложным. В таком случае пациент был вынужден умирать в хосписе из-за отсутствия помощи на дому, ведь в больницу его попросту не брали.

Теперь любое необходимое лекарство или изделие для поддержки пациента или облегчения его страданий может быть доставлено на дом. Правда, пока неясно: каким образом будет осуществляться контроль за домашними препаратами и приборами.

Препараты для паллиативной помощи: к облегчению боли теперь относятся по-другому

Раньше наркотические и психотропные лекарства на законном основании могли применять только при определенном диагнозе, в который не входило понятие «умирающий». К примеру, чтобы оказать паллиативную помощь и облегчить боль онкологическому больному, необходимо было медицинское заключение специалиста после гистологического исследования опухоли. В результате многие пациенты испытывали сильные страдания, при которых их близкие люди были вынуждены искать любые доступные (а, значит — незаконные) средства помощи избавления от боли.

Теперь в Законе существует отдельный пункт, посвященный облегчению боли без всяких медицинских заключений: если врач видит, что пациент испытывает боль, он имеет полное право применить сильнодействующие препараты, в том числе психотропные и наркотические. Состояние больного наконец-то стало важнее диагноза, ведь врачам давно известно, чем и как можно снять боль. Но если раньше любая помощь расценивалась как нарушение правил, то теперь выписка трамадола врачом стала вполне законной. Еще один важный момент: из нового Закона устранили понятие «доступные средства»: это означает, что врач должен выписать тот препарат, который действительно поможет обезболить, а не тот, который просто есть под рукой.

Как будут поступать врачи, если не получат информированного согласия на помощь

Пункты закона об информированном согласии пациента уже давно обсуждаются юристами и врачебным сообществом, ведь на любую медицинскую помощь необходимо получать письменное разрешение либо самого пациента, либо его родственников. Под любой медицинской манипуляцией, начиная от осмотра и заканчивая хирургическими операциями, по закону должна стоять подпись пациента. Правда, в некоторых случаях закон такого согласия не требовал, но паллиативная помощь в этот список не входила. В результате многие безнадежные пациенты не могли дать такого согласия просто потому, что боль не позволяла им пошевелить рукой или произнести слово. Даже врач Скорой не мог действовать без информированного согласия, и при отсутствии родственников, способных его дать, страдающий человек оставался без помощи.

Теперь врач может без страха быть осужденным облегчить страдания больного, даже если тот не может выразить свою волю: чтобы пациенту сделали обезболивающий укол и подключили к аппарату, будет достаточно консилиума или решения дежурного специалиста. Однако, если пациент может выразить согласие и намеренно отказывается от обезболивания, врачи не смогут сделать это против его воли.

Паллиативная социальная помощь: кто может ухаживать за неизлечимо больными?

Поскольку раньше в список людей, оказывающих помощь неизлечимо больному, не входил соцработник, это означало, что решать вопросы по уходу за тяжелобольным или умирающим приходилось либо самим родственникам, либо дополнительно оплачивать услуги сиделки. Не каждая семья могла себе позволить содержание такого помощника, поскольку внушительные средства приходилось тратить на лекарства и специальные средства.

Сегодня бесплатная паллиативная помощь соцработника умирающему стала законной. Правда, как ее получить в реальности, пока не совсем понятно. Ведь все еще не существует документа, в котором был реально был описан весь этот процесс. Окончательные точки над i расставят Минздрав и Минтруд, которые разрабатывают соответствующий приказ.

Когда проблемы паллиативной помощи будут решаться в реальности?

Когда общие правила, которые уже прописаны в Законе о паллиативной помощи, приобретут более конкретные уточнения. Это значит, что в рамках нового Закона будет принято еще множество внутренних документов, распределяющих конкретные обязанности, прописывающих логистику и ответственность. Кроме того, каждый российский регион должен с учетом своих национальных особенностей и традиций принять собственную целевую программу по реализации этого Закона. К примеру, в каких-то регионах из-за традиционных представлений не могут быть открыты дома престарелых — и значит, там потребуется больше помощи на дому. А где-то, наоборот, будет более востребована поддержка системы хосписов. Не решены до конца вопросы по поводу детской паллиативной помощи — в частности, обезболивающих препаратов: врач все еще не может выписать ребенку взрослое средство, а необходимые лекарства для детей отсутствуют в официальных списках. Да и регламент для врача по использованию наркотических средств пока не приведен в соответствие с новым Законом о паллиативной помощи, ведь в реальности любой «шаг влево или вправо» чреват для доктора уголовной ответственностью.

Какие средства государство готово тратить на паллиативную помощь?

Деньги из федерального бюджета уже выделены, и не малые — 4 миллиардра рублей плюс бюджетные средства регионов. Эти средства выделялись и раньше, но не происходило главного: при необходимости их не могли перенаправить из больницы на дом пациенту — то есть выделить деньги на обезболивающие препараты и необходимое оборудование, чтобы человек получал помощь дома. Конечно, принятие Закона не означает, что все пациенты сразу будут всем обеспечены. Но добиться паллиативной помощи стало проще.

Уже существуют клиники, где паллиативную помощь оказывают по всем правилам Закона

Одной из первых больниц, где были созданы собственные стандарты паллиативной помощи, стал клинический центр Сеченовского медицинского университета: уже в апреле этого года здесь начало свою работу многопрофильное отделение паллиативной помощи. Неизлечимо больным людям помогают не только врачи, но и специально подготовленные медсестры, работники соцслужбы, психологи. Именно здесь уже начали обучать врачей и медперсонал — тех, кто принял решение освоить профиль паллиативной помощи. Специалисты учатся осуществлять необходимые гигиенические процедуры, изучают специфику работы функциональных палат, привыкают использовать специальные кровати и применять удобную для пациентов одежду.